..............................................................	..........................................
...............................................................	(miejscowość, data)
..............................................................
(imię i nazwisko oraz adres rodzica/
opiekuna prawnego* dziecka uczęszczającego
do przedszkola/ oddziału przedszkolnego
w szkole podstawowej/ innej formy
wychowania przedszkolnego*)
Pani Beata Zbróg
Dyrektor
Szkoły Podstawowej
w Dziebałtowie
(imię i nazwisko dyrektora przedszkola/ szkoły podstawowej/ kierownika innej formy wychowania przedszkolnego* oraz nazwa i adres przedszkola/ szkoły podstawowej/ innej formy wychowania przedszkolnego*)
OŚWIADCZENIE
Na podstawie wytycznych przeciwepidemicznych Głównego Inspektora Sanitarnego z dni 02 lipca i 20 sierpnia 2020 r. dla szkół, przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w szkole podstawowej i innych form wychowania przedszkolnego oraz instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3, wydanych na podstawie art. 8a ust. 5 pkt 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2019 r. poz. 59, oraz z 2020 r. poz. 322, 374 i 567), oświadczam, że wyrażam zgodę na pomiar przez pracowników Szkoły Podstawowej w Dziebałtowie temperatury ciała mojego dziecka/ dziecka pozostającego pod moją opieką* – ..................................................................................., wychowanka oddziału/klasy ...................., jeżeli zaistnieje taka konieczność, w przypadku wystąpienia niepokojących objawów chorobowych na terenie przedszkola/ szkoły podstawowej/ innej formy wychowania przedszkolnego*.
...............................................
(podpis rodzica/ opiekuna prawnego*)
_________________
* Niepotrzebne skreślić.