OŚWIADCZENIE
dotyczące zwrotu kosztów zakupu biletu miesięcznego lub biletów jednorazowych dziecka/ucznia i jego opiekuna uprawnionego do przejazdu środkami komunikacji publicznej
do: 

…………………………………………………………………………………………………………………………….
/nazwa placówki oświatowej do której uczęszcza dziecko/uczeń/

Imię i nazwisko
rodzica/opiekuna prawnego/osoby (podmiot) sprawującej pieczę zastępczą nad dzieckiem		
Adres zamieszkania	
	
Nr telefonu		

Proszę o zwrot kosztów zakupu biletu miesięcznego/biletów jednorazowych zakupionego na miesiąc …………………………….…..………………20……….…. roku dla:

Lp.	Imię i nazwisko dziecka/ucznia/opiekuna	Wartość zakupionego biletu
dla dziecka/ucznia
[zł]	Wartość zakupionego biletu
dla opiekuna
[zł]	
1.					
2.					
3.					
4.					
Razem:			
Łączna wartość zakupionych biletów 		
 
Zwrotu kosztów proszę dokonać przelewem na mój rachunek bankowy nr:

w banku …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że:
1.	uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art.233 §6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (tj. Dz. U. z 2019 r. poz. 1950 z późn. zm.) potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe;
2.	ja i moje dziecko jesteśmy mieszkańcami Gminy Końskie*;
3.	przyjąłem/przyjęłam do wiadomości , że podane w oświadczeniu informacje będą kontrolowane;
4.	wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w oświadczeniu do celów organizacji dowozu dzieci/uczniów i ich opiekunów do placówek oświatowych zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781) oraz zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych RODO).
5.	zapoznałem się z załączoną klauzulą informacyjną.  

……………………………………………………                                    ……………………..…………….…………………………………………
     /miejscowość, data/                                           /czytelny podpis osoby składającej oświadczenie/

*Zgodnie z art.26 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (tj. Dz. U. z 2019 r. poz. 1145 z późn. zm.)
§ 1. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. 
§ 2. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy.

Klauzula informacyjna:
Zgodnie z art. 13 i art.14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych RODO) informujemy o zasadach przetwarzania Pana/Pani danych osobowych oraz przysługujących Panu/Pani prawach z tym związanych:
1.	Administratorem danych osobowych jest: Gmina Końskie ul. Partyzantów 1, 26-200 Końskie reprezentowana przez Burmistrza Miasta i Gminy Końskie Krzysztofa Obratańskiego NIP658-187-28-38; Regon 291009797 tel. 41 372-32-49, 
   e-mail sekretariat@umkonskie.pl.
2.	Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych tel. 41 372-34-59, e-mail edukacja@umkonskie.pl.
3.	Dane są przetwarzane w celu procesu organizacji dowozu dzieci/uczniów do placówki oświatowej.
4.	Dane osobowe będą udostępniane innym podmiotom na podstawie przepisów prawa.
5.	Dane nie będą przekazywane do państw trzecich.
6.	Dane osobowe będą przetwarzane przez okres przechowywania określony w Instrukcji Kancelaryjnej, Instrukcji o organizacji i zakresie działania składnicy akt oraz Jednolitego Rzeczowego Wykazu Akt Gminy Końskie zatwierdzonego przez państwowe archiwum w Kielcach.
7.	Pana/Pani dane są przetwarzane na podstawie:
1)	Ustawy z dnia 14 grudnia 216 roku – Prawo Oświatowe,
2)	Ustawy z dnia 11 stycznia 2017 roku – Przepisy wprowadzające ustawę - Prawo Oświatowe,
3)	Ustawy z dnia 8 marca 1990 roku – o samorządzie gminnym,
4)	Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych;
8.	Jednocześnie posiada Pan/Pani możliwość dostępu i aktualizacji podanych danych.
9.	Przysługuje Panu/Pani prawo do żądania usunięcia bądź ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
10.	Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego UODO.
11.	Podanie danych jest dowolne, jednak niezbędne do zrealizowania celu.
12.	W ramach realizowanego przetwarzania nie występuje profilowanie.